меню
Неонатальные желтухи и вакцинация
Обласова Антонина, соучредитель и директор АНО “Коллективный иммунитет”
Цветнова Римма, педиатр, гематолог
С желтухой сталкивается большинство родителей на первых неделях жизни малыша. Многих это явление пугает.

Любому пугающему событию хочется найти причину. В случае с новорожденным подозрение падает на прививку от гепатита В, которая делается в первые 24 часа после рождения, ведь многие дети после этого желтеют.

Вот только предположение о том, что прививка является причиной желтухи, равноценно умозаключению, что луна сделана из сыра, потому что похожа на него внешне.

В данной статье постараемся подробно объяснить почему эти события не связаны.

Причина желтой окраски ㅡ билирубин


В нашем организме постоянно обновляются эритроциты. Те, что гибнут, высвобождают гемоглобин, который превращается в свободный билирубин. Это очень токсичное вещество.
Его обезвреживанием занимается печень. При помощи специального фермента она его “связывает”. Так получается связанный билирубин. Он выводится с желчью в просвет кишки и далее наружу.
Свободный билирубин + связанный билирубин = общий билирубин.
Подробнее для специалистов

Жизненный цикл билирубина


Свободный билирубин ㅡ попадает в кровь в основном из эритроцитов. Гемоглобин эритроцитов и гемсодержащие белки ㅡ источник гема, который путем ферментативных реакций, превращается в свободный билирубин.

Далее он с кровотоком поступает в печень, где при помощи УДФ-глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ), связывается с двумя остатками глюкуроновой кислоты и с этого момента носит название связанного билирубина, который выводится из организма вместе с желчью.

СВОБОДНЫЙ БИЛИРУБИН ㅡ токсичен, плохо растворим в воде, хорошо растворим в липидах.

Синонимы:

несвязанный, непрямой, неконъюгированный.

В медицинской среде принято называть его НЕПРЯМОЙ (этот термин вы увидите в результатах анализов)


СВЯЗАННЫЙ БИЛИРУБИН ㅡ не токсичен, хорошо растворим в воде, плохо растворим в липидах.

Синонимы:

прямой, конъюгированный.

В медицинской среде принято называть его ПРЯМОЙ (этот термин вы увидите в результатах анализов).


ОБЩИЙ БИЛИРУБИН ㅡ это сумма свободного и связанного билирубина, содержащегося в крови, которая так часто фигурирует в анализах.


ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ — повышение уровня билирубина. Когда повышение становится видно невооруженным глазом мы называем это состояние желтухой.

Гипербилирубинемия обычно становится заметна невооруженным глазом, когда концентрация общего билирубина в сыворотке крови превышает 34 - 51 микромоль/л (2-3 мг/дл), но порог варьируется среди пациентов.

Если общий билирубин повышен, то важно выяснить, за счет какого компонента это произошло (свободного или связанного билирубина).
  • Если свободный (непрямой) билирубин составляет менее 20% от общего, такая гипербилирубинемия называется непрямой (неконъюгированной).
  • Во всех остальных случаях, речь идет о прямой (конъюгированной) гипербилирубинемии.

Почему билирубина может стать много?


К накоплению билирубина приводит три разных механизма:
Чаще всего преобладает один из них, но в ряде случаев возможно сочетание механизмов:

1. Избыток свободного билирубина. Ускоренное разрушение эритроцитов и высвобождение свободного билирубина в избыточных количествах. Печень при этом работает нормально, но она все равно не справляется, потому что свободного билирубина поступает слишком много.
Причины: иммунная атака эритроцитов (гемолитическая болезнь, аутоиммунная гемолитическая анемия), наследственные заболевания крови (талассемия, серповидно-клеточная анемия), инфекции (малярия) и др.

2. Нарушение функции печени. Снижение скорости ее работы, повреждение клеток печени. В результате печень медленнее захватывает свободный билирубин, испытывает трудности в его связывании или просто не успевает его перерабатывать не смотря на то, что скорость поступления не повышена.
Причины: вирусные гепатиты, цирроз, аутоиммунный гепатит, синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра

3. Нарушение оттока желчи. Закупорка желчных протоков, препятствующих выведению связанного билирубина в просвет кишечника. Желчные протоки переполняются, повреждаются, в результате происходит обратный заброс желчи, и связанный билирубин поступает в кровь.
Причины: атрезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь.

Вопреки убеждениям многих, механизмы 1 и 2 имеют место не только во время серьезных заболеваний, но и в норме, в периоде новорожденности.

Желтуха ≠ нарушение функции печени


Один из этих признаков ㅡ “нарушение работы печени” ㅡ известен “в народе” больше других.

Если печень работает хорошо, то она обезвреживает весь свободный билирубин, равномерно поступающий от износившихся и списанных эритроцитов.
Если печень работает плохо/медленно, то она не справляется с поступлениями свободного билирубина, его становится много и он накапливается в тканях и органах, содержащих много жира, и человек желтеет.
Переизбыток свободного билирубина в организме повышает риск ядерной желтухи (поражение головного мозга свободным билирубином).

Поэтому в сознании большинства желтуха ㅡ признак плохой работы печени, ее повреждения.

Что там у новорожденных?


У новорожденных и разрушение эритроцитов повышено, и печень не так функционально активна, но для это вариант НОРМЫ.
Основная масса желтух у детей доброкачественная (проходит без лечения).
50-60% доношенных и 80% недоношенных через 2-4 дня после рождения пожелтеют, большинство через 1-2 неделю вернутся к нормальной окраске.

Гораздо реже встречаются желтухи, требующие лечения, причины которых кроются в каком-то нарушении (патологии).


Виды желтух



Все желтухи можно разделить на физиологические и патологические. То есть безопасные и потенциально опасные. В контексте новорожденных мы чаще всего имеем дело именно с вариантами НОРМЫ.

Физиологические желтухи


Физиологические (доброкачественные) желтухи имеют общие признаки:


  • никогда не возникают в первые 24 часа после рождения
  • билирубин повышается за счет непрямого (свободного) билирубина
  • концентрация общего билирубина не более 265-290 мкмоль/л (по данным разных источников) на третьи сутки жизни (обычно 86-103 ммоль/л (AAFP, 2002)
  • никогда не приводят к ядерной желтухе
  • не опасны для здоровья ребенка
  • не требуют лечения
  • НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ

Среди этих неопасных желтух выделяют три вида:


1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ


Есть абсолютно у всех новорожденных, но степень выраженности варьирует от легкой желтушности склер (белой части глазных яблок) до явного окрашивания кожи и слизистых.


ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ:

  • выключение плаценты
  • низкая активность фермента УДФ-ГТ
  • относительно высокое содержание эритроцитов в крови
  • высокая продукция свободного билирубина в виду короткой продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин
  • незрелые процессы поглощения и связывания билирубина клеток печени
  • повышенное всасывание билирубина из кишки и возвращение в кровоток

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ


2. ЖЕЛТУХА ГРУДНОГО МОЛОКА

(стойкая доброкачественная гипербилирубинемия)


В США наблюдается у 20-30% новорожденных в возрасте от 3 до 4 недель.


Причина однозначно не установлена.

Возможные причины:

  • обезвреженный билирубин выводится из организма с желчью в просвет кишки. В грудном молоке содержатся компоненты, способствующие переходу связанного билирубина обратно в несвязанную форму и всасыванию его из кишечника в кровоток;
  • содержащиеся в грудном молоке метаболиты прогестерона могут блокировать фермент, который превращает свободный билирубин в связанный.

  • Появляется на 1-2 недели жизни
  • Может сохраняться 8-12 недель
  • Не требует отмены грудного вскармливания

  • Не опасна для здоровья ребенка
  • Проходит самостоятельно и не требует лечения

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ


3. ЖЕЛТУХА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

(желтуха, связанная с лактационной недостаточностью)


Причина — небольшой объем грудного молока приводит к недостаточному поступлению жидкости и питательных веществ в организм ребенка и, как следствие, к замедленному выведению билирубина из организма.


  • Возникает на первой неделе жизни
  • Не опасна для здоровья ребенка
  • Возможна потеря более 8-10% массы тела

  • Требует налаживания грудного вскармливания!
  • Не должна становиться причиной отмены ГВ!!!
  • НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ

Что делать:

  • раннее прикладывание к груди в роддоме
  • кормление по требованию
  • исключение допаивания водой и смесями с целью нормализации лактации.

При трудностях, связанных с прикладыванием к груди, техникой кормлений — помощь консультанта по грудному вскармливанию.

Патологические желтухи


Патологические (потенциально опасные) желтухи тоже встречаются у младенцев, так что бдительность терять нельзя.
Причиной патологической желтухи может быть множество причин, связанных с перепроизводством свободного билирубина, нарушением работы печени, нарушением оттока желчи или сочетанием этих причин (подробно обсуждали в предыдущем посте).

Все они характеризуются определенными признаками, проявляющими себя в неонатальном периоде:
  • развивается в первые 24 часа жизни
  • высокие концентрации общего билирубина в крови (> 290 мкмоль/л)
  • высокий почасовой прирост билирубина (> чем на 86 мкмоль/л в день)
  • есть признаки и симптомов серьезного заболевания (лихорадка, интоксикация, и др)
  • часто требует лечения (тактика зависит от причины и степени выраженности)

Концентрация билирубина — не единственный критерий, диагноз ставится по всем признакам в совокупности

Такая желтуха является ВРЕМЕННЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ. После того как состояние стабилизировано и проблема решена, можно заняться профилактикой инфекций и провести сделать прививки.

Синдром Жильбера


Одной из причин затяжной желтухи в период новорожденности может быть генетически обусловленный синдром Жильбера – заболевание, при котором снижена активность фермента УДФ-ГТ в печени, что приводит к нарушению связывания свободного (непрямого) билирубина.

Синдром Жильбера тоже не является противопоказанием к вакцинации.
активность фермента глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ) между 30 и 40 неделями внутриутробной жизни составляет всего 1% от активности у взрослых. К 14 неделе внеутробной жизни активность фермента у ребенка сопоставима с его активностью у взрослых.
β-глюкуронидаза, которая расщепляет β-D-глюкуроновую кислоту
Дочитали до конца? Поделитесь текстом в соцсетях!